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RÉGIMES D'AVANTAGES SOCIAUX ET DE RETRAITE

PLAN DE RETOMBÉES

ADDENDA AU LIVRET

En vigueur le 1er décembre 2014 : Soins dentaires d'urgence a été ajoutée au régime d’avantages sociaux.

Les dépenses admissibles pour un traitement dentaire nécessaire à la suite d’une blessure accidentelle aux dents naturelles, pourvu que l’accident soit survenu pendant que le participant était couvert et jusqu’à un maximum de 1 500 $ par année civile. Tel que déterminé par l’administrateur du régime, seuls les frais directement liés à une telle blessure accidentelle sont considérés comme une dépense d’assurance maladie couverte. Le traitement dentaire doit commencer dans les six mois suivant l’accident et il doit être complété dans les 12 mois suivant l’accident pour être considéré comme une dépense d’assurance maladie couverte (les enfants à charge sont exonérés de cette limitation, sous réserve de la réception d’un rapport écrit du dentiste décrivant le plan de traitement).
Remarque : Lorsqu’il y a plus d’une méthode habituellement utilisée et adéquate sur le plan professionnel de traiter une blessure accidentelle aux dents, l’administrateur du régime se réserve le droit de déterminer les dépenses admissibles en fonction d’une garantie de rechange, c.àd. que la couverture se limite au traitement de rechange le moins onéreux.

En vigueur le 1er juillet 2015 : La couverture des appareils auditifs est améliorée et passe de 1 500 $ à vie à 1 500 $ tous les cinq ans.

En vigueur le 1er mars 2016 : Ergothérapie est ajouté comme des frais paramédicaux admissibles
Services des praticiens paramédicaux suivants légalement autorisés et dûment qualifiés jusqu'à un maximum de 50 $ par traitement. Il n'y a pas de limite au nombre de visites, mais sous réserve d'un maximum combiné de 2 500 $ pour tous les praticiens paramédicaux dans une année civile:
Chiropraticien, Acuponcteur, Naturopathe, Massothérapeute, Thérapeute du sport, Ergothérapeute, Ostéopathe, Physiothérapeute, Orthophoniste, Podiatre ou Podologue.
Une recommandation d’un médecin est nécessaire sauf pour les services d’un acuponcteur.

(e)     Prestations du régime complémentaire d’assurance maladie (employés et personnes à charge)

Les dépenses suivantes du régime complémentaire d’assurance maladie sont payables à condition qu’elles soient considérées raisonnables et habituelles, qu’elles soient nécessaires dans le cadre de soins médicaux et qu’elles ne soient pas couvertes par votre régime d’assurance-maladie provincial, jusqu’à un maximum global de 25 000 $ à vie par personne couverte. Lorsque ce maximum est atteint, chaque personne couverte obtiendra un remboursement jusqu’à un maximum de 5 000 $ pour chaque année consécutive. Remarque : ces maximums ne s’appliquent pas aux prestations relatives aux médicaments sur ordonnance ni aux prestations des soins de la vue.

Les dépenses suivantes sont couvertes à 100 %, sauf indication contraire :

  • Prestations pour médicaments sur ordonnance

 

  • Les frais jugés raisonnables et habituels engagés pour les médicaments et les remèdes nécessaires du point de vue médical précisés ci-dessous.
  • Ces médicaments doivent être obtenus sur ordonnance uniquement d’une personne habilitée par la loi à les prescrire et préparés par un pharmacien, un médecin ou un autre professionnel de la santé agréé et autorisé par la loi provinciale à les délivrer.

Aucune prestation ne sera payable pour un achat unique de médicaments qui ne peuvent être utilisés d’une façon jugée raisonnable dans les 90 jours suivant leur date d’achat.

  • Dépenses de médicaments admissibles
  • L’ensemble des médicaments génériques et de ceux nécessaires au maintien de la vie
  • Les fournitures pour diabétique, telles que les aiguilles, les seringues, les bandelettes, les lancettes et les solutions
  • Pour les participants retraités de 65 ans et plus, le coût des médicaments sur ordonnance dépassant la somme payée par un régime d’assurance-médicaments provincial, y compris toute cotisation annuelle requise
  • Les produits de cessation du tabagisme seront remboursés jusqu’à concurrence de 75 % de leur coût pour un montant maximal de 500 $ par année civile
  • Les contraceptifs oraux

 

  • Médicaments génériques

S’il existe un substitut générique pour le médicament prescrit à la personne couverte, le régime d’avantages sociaux ne remboursera que le coût du médicament générique équivalent le moins cher, que ce soit le médicament d’origine ou l’équivalent générique qui a été acheté.

Si, pour quelque raison que ce soit, le professionnel de la santé de la personne couverte insiste pour qu’elle reçoive un médicament de marque déposée particulier, les mots « aucune substitution » doivent figurer sur l’ordonnance. La personne couverte obtiendra un remboursement en fonction du coût du médicament de marque déposée en soumettant la preuve que son professionnel de la santé a indiqué « aucune substitution ».

  • Coût des composants

 

Pour les médicaments énumérés dans le formulaire de prestations de médicaments provincial et les médicaments à utilisation restreinte, le coût des composants sera limité au prix courant du formulaire, plus une marge brute. Pour tous les autres médicaments, le coût des composants sera limité au prix pratiqué par les principaux fournisseurs de médicaments en gros dans la province applicable, plus une marge brute.

  • Frais d’exécution d’ordonnance

 

Il existe une limite de frais d’exécution d’ordonnance de 8,50 $ par ordonnance. Il existe une limite d’un seul bloc de frais d’exécution d’ordonnance par médicament d’entretien pour un approvisionnement de 90 jours. Un montant allant jusqu’à 30 $ sera remboursé pour les honoraires associés aux médicaments composés, solutions, crèmes et préparations. On appelle « médicaments composés » les médicaments spéciaux obtenus par le mélange de différents médicaments.

  • Exclusions concernant les médicaments sur ordonnance

 

  • les médicaments en vente libre ou pour lesquels aucune ordonnance n’est exigée par la loi (fédérale ou provinciale)
  • les médicaments utilisés pour faciliter la grossesse ou l’avortement.
  • les médicaments qui ne sont pas considérés nécessaires du point de vue médical, p. ex. les produits cosmétiques ou de perte de poids/style de vie, sauf s’ils ont été approuvés en vertu du régime d’assurance des médicaments sur ordonnance – procédure d’autorisation préalable d’Express Scripts Canada
  • les vitamines (injectables ou orales) sauf si elles exigent légalement une ordonnance
  • les tampons d’alcool
  • les médicaments qui sont fournis ou administrés par un médecin (sauf s’ils exigent légalement une ordonnance)
  • les médicaments subventionnés ou administrés par l’hôpital qui ne sont pas couverts par le régime d’avantages sociaux
  • les médicaments pour le traitement du VIH/sida
  • les dispositifs de contraception
  • Autorisation préalable
  •  
  • Une autorisation préalable pour les médicaments prescrits dans un but médical sera requise toutes les fois qu’il s’agit d’un médicament qui a de multiples fonctions ou pour de nouveaux médicaments mis sur le marché après le 1er janvier 2005. Une autorisation préalable sera exigée afin de s’assurer que le médicament est administré uniquement à des fins médicales, avant le paiement du médicament.
  • Une autorisation préalable sera également requise pour les nouveaux médicaments mis sur le marché. La personne couverte devra demander à son professionnel de la santé de confirmer que le nouveau médicament plus coûteux est nécessaire plutôt que les médicaments couramment prescrits. Une autorisation préalable sera nécessaire avant que de nouveaux médicaments soient remboursés dans le cadre du régime d’avantages sociaux.
  •  
  • Médicaments d’entretien
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  • Ce sont des médicaments que vous ou votre personne à charge avez pris pendant au moins six mois et qui doivent être pris pendant une longue période en raison d’un problème de santé particulier. Voici des exemples de certains médicaments d’entretien : médicaments pour l’hypertension, le cœur et pilules pour la thyroïde.
  • Remarque : pour les médicaments d’entretien, le régime d’avantages sociaux ne couvrira qu’une fois les frais d’exécution d’ordonnance par période de 90 jours.
  •  
  • Remarque importante : Si vous (ou votre conjoint) êtes âgé de 65 ans et plus

 

Pour les résidents de toutes les provinces, à l’exception de la Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve-et-Labrador : lorsque vous atteignez l’âge de 65 ans, vous devez adhérer au régime d’assurance maladie provincial pour la couverture des médicaments d’ordonnance. Toute partie d’une demande de règlement non couverte par le régime provincial de la personne peut être payée par l’entremise des prestations de médicaments sur ordonnance de ce régime conformément au règlement du régime d’avantages sociaux de l’industrie canadienne des constructeurs d’ascenseurs.
Dans les provinces où le paiement d’une cotisation est exigé pour maintenir la couverture en vertu du régime provincial d’assurance maladie, le régime d’avantages sociaux de l’industrie canadienne des constructeurs d’ascenseurs vous remboursera le coût de la cotisation exigée pour le régime provincial de remboursement des médicaments sur présentation, à cette fin, d’un reçu démontrant que vous avez effectué le paiement d’une telle cotisation.
Pour les résidents de la Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve‑et‑Labrador, un régime privé est le premier payeur; par conséquent, le régime d’avantages sociaux de l’industrie canadienne des constructeurs d’ascenseurs couvrira les frais de médicaments admissibles. Tout paiement de cotisation exigée pour poursuivre la couverture de régime d’assurance maladie provincial d’une personne couverte ne sera pas remboursé en vertu de ce régime.

  • S’ils ne sont pas couverts pas un régime d’assurance maladie provincial, les frais d’hospitalisation dans une chambre d’hôpital standard (chambre et pension seulement) pour une période illimitée.
  • Les frais pour les services ambulanciers professionnels pour le transport aller-retour à l’hôpital pour un séjour médical :
  • le service d’ambulance terrestre, lorsqu’il est médicalement nécessaire pour transporter le patient à l’hôpital le plus proche équipé pour dispenser le traitement médical requis
  • le service d’ambulance aérienne vers l’hôpital le plus proche équipé pour dispenser le traitement médical nécessaire lorsque l’état du patient empêche l’utilisation d’un autre moyen de transport et, si le patient nécessite les services d’une infirmière autorisée pendant le vol, les services d’une telle infirmière et son billet d’avion de retour.
  • Les frais pour les services fournis, sur ordonnance d’un médecin, par un hôpital de convalescence dans lequel un patient est transféré après un séjour d’au moins trois jours à l’hôpital en tant que patient admis (mais pas pour une réhabilitation ou des soins de garde).

 

  • Les frais pour les fournitures ou services suivants, prescrits par un médecin, sauf s’ils sont fournis par l’hôpital ou un autre établissement :
  • l’oxygène et son administration.
  • les transfusions sanguines y compris le coût du sang;
  • les services d’infirmières diplômées agréées, d’infirmières licenciées ou d’infirmières auxiliaires enregistrées (autres que des membres de votre famille ou du personnel de l’hôpital ou de l’hôpital de convalescence);

Remarque:

les services infirmiers offerts à l’hôpital ne sont pas couverts.

  • la location ou l’achat de fauteuils roulants ou de scooters électriques jusqu’à un maximum combiné à vie de 2 000 $;
  • la location de lits d’hôpital, de poumons d’acier ou de machines respiratoires intermittentes à pression positive. (Les fiduciaires peuvent évaluer de façon individuelle les possibilités de permettre l’achat, plutôt que la location du matériel admissible, ainsi que les dépenses engagées pour la réparation ou l’ajustement d’un tel matériel);
  • les attelles, bandages herniaires, attelles jambières, supports dorsaux orthopédiques, béquilles, plâtres, membres et yeux artificiels, et prothèses capillaires;
  • les bas de soutien élastiques achetés à un fournisseur de fournitures chirurgicales reconnu, jusqu’à un maximum de 100 $ par année civile. Pour être admissible, les bas de contention élastiques doivent être recommandés par un médecin (M.D.) ou un podiatre autorisé, à condition qu’ils aient un degré de compression d’au moins 20 à 30 mmHg et qu’ils soient requis dans le cadre du traitement d’un problème de santé diagnostiqué, sous réserve de la détermination de l’administrateur du régime;
  • les pompes à perfusion d’insuline (une à vie), payables à 50 % des dépenses admissibles;
  • les chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d’une attelle jambière ou spécialement fabriquées pour le patient; toute modification apportée à de telles chaussures. Les attelages thérapeutiques sont également couverts. Les chaussures orthopédiques et les attelages thérapeutiques sont également couverts jusqu’à un maximum d’une paire par année civile.

Pour bénéficier de la couverture dans le cadre du régime, les chaussures orthopédiques et les orthèses doivent être recommandées par un médecin agréé (M.D.), un podiatre ou un podologiste, fabriquées sur mesure et expressément conçues et moulées pour la personne couverte, délivrées par un podiatre, un podologiste, un bottier orthopédiste ou un orthésiste et nécessaires à la correction d’une déficience physique ayant fait l’objet d’un diagnostic.
La recommandation doit comprendre le diagnostic, les symptômes et les motifs de consultation. Aucune prestation ne sera versée si les chaussures orthopédiques ou les orthèses sont prescrites ou délivrées par un professionnel de la santé autre que ceux énumérés ci-dessus. Pour éviter toute fausse interprétation de ce qui est admissible et de ce qui peut compter ou non comme frais couverts, vous devez soumettre une estimation à l’administrateur du régime pour une confirmation avant l’achat.

  • les prothèses auditives obtenues sur ordonnance écrite d’un médecin certifié en tant qu’audiologiste, jusqu’à un maximum de 1 500 $ à vie;
  • pour es demandes de règlement paramédical, les demandes de remboursement doivent être accompagnées d’une ordonnance écrite du médecin traitant et d’une lettre du médecin qui a établi le diagnostic de l’état qui nécessite de tels services ou fournitures.
  • les services d’un psychologue clinicien autorisé, jusqu’à un maximum de 50 $ par visite, limite de 50 visites par année civile;
  • les services des praticiens paramédicaux suivants jusqu’à un maximum de 50 $ par traitement. Il n’y a pas de limite quant au nombre de visites, sous réserve d’un maximum combiné de 2 500 $ par année civile pour tous les praticiens paramédicaux :
  • les services d’un physiothérapeute légalement autorisé et dûment qualifié, d’un massothérapeute ou d’un thérapeute en sport accrédité lorsque les frais du traitement en tout ou en partie ne sont pas couverts par un régime gouvernemental;
  • les services d’un orthophoniste dûment qualifié;
  • les services d’un chiropraticien, d’un naturopathe, d’un ostéopathe ou d’un podologue/podiatre légalement autorisé et dûment qualifié. Remarque : Ces avantages sont uniquement remboursables après que vous avez reçu le maximum annuel de votre régime gouvernemental provincial, s’il existe un tel maximum. Les radiographies, médicaments, drogues ou pansements exigés par un des professionnels mentionnés ci-dessus ne sont pas couverts par le régime d’avantages sociaux.
  • les services d’un acupuncteur agréé pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure, lorsque les frais du traitement en tout ou en partie ne sont pas couverts par un régime gouvernemental. Remarque : En aucun cas les frais d’acuponcture ne sont couverts si les traitements visent à remédier à un problème de tabagisme, d’alcoolisme, de régime alimentaire ou d’autres problèmes de dépendance.  Une ordonnance du médecin n’est pas nécessaire.
  • Sous réserve de l’approbation des fiduciaires, les frais raisonnables payés pour les services rendus par une agence de soins à domicile qui sonne des soins à domicile au patient sous la supervision et la direction d’un médecin, à moins qu’ils ne soient couverts par un régime d’assurance maladie provincial.

Remarque : Les services de ménagères ne sont pas couverts.

  • Soins de la vue –
  • Un maximum de 400 $ par personne est payable pour l’achat, la réparation ou le remplacement de lunettes ou de verres de contact ou pour la chirurgie des yeux au laser prescrits par un médecin ou un optométriste pour chaque période de deux années civiles. Les lunettes achetées (ou réparées) pour les enfants à charge de moins de 14 ans à la date d’achat seront remboursées jusqu’à un maximum de 400 $ par année civile.
  • De plus, si une acuité visuelle de 20/40 ne peut être obtenue par le port de lunettes et si cette situation est confirmée par écrit par votre médecin ou votre optométriste, un montant maximal de 550 $ sera remboursable durant la cinquième année civile suivant l’année au cours de laquelle vous avez fait votre dernier achat de verres de contact prescrits par un médecin ou un optométriste pour régler un problème d’astigmatisme cornéen grave ou de cicatrisation.

S’il ne vous est pas possible d’obtenir une confirmation écrite de votre médecin ou optométriste, vos verres de contact seront couverts en vertu de la couverture pour lunettes à la section a) ci-dessus.

  • Si les frais pour les examens de la vue ne sont pas couverts par un régime d’assurance maladie provincial, un maximum de 90 $ toutes les deux années civiles sera payé.


 

   

VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT MAIS N'OUBLIEZ PAS QUE…

Ce livret décrit les grandes lignes des régimes et vise à expliquer aussi brièvement et clairement que possible chacun des avantages auxquels vous êtes admissible. Les avantages en vertu des régimes sont assujettis aux modalités des documents du régime et des polices maîtresses d'assurance collective. En cas de conflit entre cette description et les documents du régime et les polices maîtresses d'assurance collective, les documents du régime et les polices maîtresses d'assurance collective prévalent dans tous les cas. N'oubliez pas qu'aucun avantage n'est garanti et que les fiduciaires peuvent changer les avantages à tout moment.

 

 
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