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DESCRIPTION DES PRESTATIONS


Invalidité de longue durée

Définitions applicables à cette couverture

Le traitement approprié est défini comme étant tout traitement exécuté et prescrit par un médecin ou, lorsque l’assureur est d’avis que cela est nécessaire, par un médecin spécialiste. Cela doit être le traitement habituel et raisonnable pour l’état en question et il doit être administré aussi fréquemment que cela est habituellement nécessaire pour cet état. Cela ne doit pas se limiter uniquement aux examens ou aux tests.
Maladie signifie une blessure corporelle, une maladie, une infirmité ou une maladie mentale. Toute intervention chirurgicale nécessaire pour faire don d’un organe du corps à une autre personne, et qui cause une invalidité totale, est une maladie.

Invalidité totale signifie que vous seriez considéré comme étant totalement invalide :

  • pendant que vous êtes continuellement incapable, en raison d’une maladie, d’accomplir les fonctions essentielles de votre propre emploi, au cours de la période d’attente et des 36 mois suivants et,
  • par la suite, alors que vous êtes continuellement incapable, en raison d’une maladie, d’exercer tout emploi pour lequel vous êtes ou pouvez devenir raisonnablement qualifié par votre éducation, formation ou expérience.

Description de la couverture

Vous êtes admissible à une prestation d’invalidité de longue durée si vous présentez une preuve de demande de règlement acceptable par l’assureur à l’effet que :

  • vous êtes devenu totalement invalide pendant que vous étiez couvert,
  • votre invalidité totale s’est poursuivie au-delà de la période d’attente ou de la date à laquelle les prestations sont payables en vertu de tout régime d’indemnité hebdomadaire, de perte de revenu ou de tout autre régime de maintien du salaire, selon la dernière de ces éventualités, et
  • vous avez suivi le traitement approprié pour l’affection entraînant l’incapacité depuis le commencement de cette affection.

Vous êtes admissible à des prestations alors que l’invalidité totale se poursuit. Les prestations sont payées à la fin de chaque mois. Si vous êtes entièrement invalide pendant une partie de tout mois, l’assureur vous versera 1/30e de la prestation mensuelle pour chaque jour où vous avez été totalement invalide.
Le montant des prestations est en fonction de la couverture que vous déteniez à la date à laquelle vous êtes devenu totalement invalide.

Délai d’attente

Il s’agit de 52 semaines d’invalidité totale ininterrompue ou de la dernière journée à laquelle les prestations sont payables en vertu de tout régime d’indemnité hebdomadaire, de perte de revenu ou de tout autre régime de maintien du salaire, selon la dernière de ces éventualités.

Période maximale de prestations

La période se terminant le dernier jour du mois au cours duquel vous avez atteint l’âge de 65 ans, ou lorsque vous êtes admissible à une rente non réduite.
Des prestations peuvent vous être payées après que vous avez atteint l’âge de 65 ans, si vous satisfaites à la période d’attente pour l’invalidité pendant que vous avez 64 ans, auquel cas la durée maximale des prestations sera de 12 mois consécutifs. Aucune prestation ne vous sera payée après votre 66e anniversaire de naissance.

Preuve à l’égard des demandes de règlement

L’assureur doit recevoir une preuve à l’égard de la demande de règlement à la première des dates suivantes :

  • le 365e jour suivant le début de l’invalidité totale;
  • le 30e jour suivant la fin de la disposition d’invalidité de longue durée.

L’assureur doit recevoir une preuve à l’égard de la demande de règlement au plus tard 180 jours après l’expiration de la période d’attente.

Toute preuve requise d’invalidité continue doit être fournie à l’assureur dans les 30 jours suivant la demande.

Lorsque les paiements des prestations d’invalidité de longue durée commencent

Si vous devenez totalement invalide, vous serez admissible à des prestations d’invalidité de longue durée après la période d’attente.

Si vous devenez totalement invalide au cours d’une mise à pied ou d’un congé approuvé, et si votre couverture se poursuit au cours de cette période, vous serez admissible à la dernière de ces éventualités :

  • la fin de la période d’attente, ou
  • la date à laquelle vous avez été rappelé ou à laquelle vous deviez retourner activement au travail à temps plein auprès de l’employeur, à moins que les modalités en vertu de Congé de maternité/parental ne s’appliquent.

Périodes interrompues d’invalidité totale pendant la période d’attente

Les périodes interrompues d’invalidité totale survenant avant la fin de la période d’attente sont traitées comme une période d’invalidité et sont accumulées pour compléter la période d’attente, pourvu que toutes les conditions suivantes soient satisfaites :

  • la garantie d’invalidité de longue durée est encore en vigueur;
  • il n’y a pas d’interruption dépassant plus de deux semaines;
  • chaque période d’invalidité totale est due aux même causes ou à des causes apparentées.

L’écart entre votre nombre d’heures habituellement prévues et le nombre d’heures totales effectivement travaillées est crédité envers la période d’attente.

Si la garantie d’invalidité de longue durée a pris fin, tout reste de la  période d’attente doit être complété par la suite par une invalidité totale ininterrompue.

Périodes interrompues d’invalidité totale après le début du paiement des prestations

Si vous aviez une invalidité totale pour laquelle l’assureur vous a versé des prestations d’invalidité de longue durée et si une invalidité totale survient encore pour les mêmes causes ou des causes apparentées, l’assureur la considérera comme une continuation de l’invalidité totale précédente si elle est survenue après la période d'attente, dans les 6 mois suivant votre retour au travail. Vous devez être couvert lorsque l’invalidité survient à nouveau.

Dans de tels cas, une nouvelle période d’attente ne s’applique pas. Les prestations sont en fonction de votre couverture en vigueur à la date initiale de l’invalidité totale.

Ce que paiera l’assureur

Voici comment l’assureur calcule vos prestations d’invalidité de longue durée. Toute référence au revenu dans cette disposition d’invalidité se rapporte aux montants bruts avant toute déduction.

Étape 1 : L’assureur prend votre rente mensuelle de 2 750 $.

Étape 2 : L’assureur soustrait tout revenu qui vous est fourni :

  • en vertu de tout régime gouvernemental, de toute loi ou de tout organisme pour la même invalidité ou pour une invalidité subséquente, à l’exclusion des prestations des personnes à charge, des prestations d’assurance-emploi et des augmentations d’office du coût de la vie survenant après le début des prestations.
  • en vertu de toute loi sur les accidents du travail ou de toute loi semblable pour la même invalidité ou pour une invalidité subséquente, à l’exclusion des augmentations d’office du coût de la vie survenant après le début des prestations.
  • en vertu de tout régime d’assurance automobile qui offre des prestations d’invalidité, tant que la loi n’interdit pas une telle déduction.
  • en vertu d’un régime d’assurance collective, y compris toute couverture découlant de l’adhésion d’un employé à une association de tout genre.
  • en vertu d’un régime de retraite ou de pension de l’employeur, en tout ou en partie, par suite d’une invalidité ou d’un état sous-jacent.
  • en vertu du Régime québécois d’assurance parentale.

Le résultat de l’étape 2 est le montant que vous recevriez habituellement comme paiement d’invalidité de longue durée. Cependant, si le montant calculé à l’étape 2, plus les sources de revenu ci‑dessus et toutes les sources supplémentaires de revenu énumérées ci‑dessous dépassent 75 % de vos gains de base après impôts avant l’invalidité, étant donné que les prestations sont non imposables, le paiement d’invalidité de longue durée sera réduit de l’excédent.

Les sources de revenu supplémentaires sont les montants qui vous sont offerts :

  • au nom d’une personne à charge en vertu de tout régime gouvernemental, loi ou organisme, et qui est payable pour la même invalidité ou pour une invalidité subséquente, à l’exclusion des prestations d’assurance-emploi ou des augmentations d’office du coût de la vie survenant après le début des prestations.
  • en vertu de toute loi sur les accidents du travail ou de toute loi semblable pour une autre invalidité, à l’exclusion des augmentations d’office du coût de la vie survenant après le début des prestations.
  • en vertu de toute loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels ou de toute loi semblable étaient permis par la loi.

Si vous êtes admissible à tout montant de revenu ci‑dessus et que vous ne le demandez pas, l’assureur considérera qu’il fait quand même partie de votre revenu. L’assureur peut estimer ces prestations et utilise ces montants lors du calcul de vos paiements.

Si vous recevez tout montant de revenu ci‑dessus en une somme forfaitaire, l’assureur déterminera la rémunération équivalente que cela représente mensuellement selon des principes comptables généralement reconnus.

L’assureur ne tiendra pas compte de toute prestation qui a commencé avant le début de votre invalidité. Cependant, les augmentations de ces prestations en raison de votre invalidité seront prises en compte.

L’assureur a le droit d’ajuster vos prestations lorsque cela est nécessaire.

Congé de maternité/parental

Le congé de maternité convenu avec l’employeur commence à la date à laquelle vous et l’employeur avez convenu que débuterait votre congé, ou la date à laquelle l’enfant est né, selon la première de ces éventualités. Ce congé prend fin à la date à laquelle vous et l’employeur avez convenu que vous retourneriez au travail actif à temps plein ou la date réelle de votre retour au travail actif à temps plein, selon la première de ces éventualités. Le congé parental est la période que vous et votre employeur avez convenue.

L’assureur déterminera toute partie du congé de maternité ou du congé parental qui est volontaire, et toute partie qui est liée à la santé. La partie du congé liée à la santé est la période au cours de laquelle une femme peut déterminer, selon une documentation médicale appropriée, qu’elle est incapable de travailler pour des raisons de santé liées à l’accouchement ou à la convalescence suivant l’accouchement.

Les prestations d’invalidité de longue durée sont payables pour toute partie de congé liée à la santé, pourvu que la couverture ait été maintenue par l’employée.

Cependant, si l’employeur a un régime de prestation supplémentaire de chômage (PSC), tel que défini en vertu des règlements de l’assurance-emploi couvrant la partie liée à la santé du congé de maternité ou du congé parental, l’assureur ne paiera pas de prestations en vertu de ce régime pendant toute période au cours de laquelle des prestations vous sont payables en vertu du régime de PSC de l’employeur.

Programme d’invalidité partielle

On pourrait exiger que vous participiez à un programme d’invalidité partielle approuvé par l’assureur, en vertu duquel vous retournez à votre propre emploi pour un nombre réduit d’heures par semaine.
Au cours de ce programme, vous pourriez recevoir votre salaire habituel de l’employeur pour toutes les heures travaillées, ainsi que des paiements d’invalidité de longue durée. Cependant, les paiements d’invalidité de longue durée seront réduits du pourcentage de votre semaine de travail habituelle qui est représenté par le programme d’invalidité partielle.
Pendant le programme d’invalidité partielle, le revenu total que vous recevez de toutes les sources ne peut dépasser plus de 50 % de vos gains de base (après impôts) avant l’invalidité. Dans les cas où le revenu total dépasse cette limite, les paiements d’invalidité de longue durée seront réduits de l’excédent.
Votre participation à un programme d’invalidité partielle sera limitée à la période de votre propre emploi, qui est précisée dans la définition de l’invalidité totale.

Programme de réadaptation

Conformément à la police d'assurance, On pourrait exiger que vous participiez à un programme de réadaptation approuvé par écrit par l’assureur. Cela peut comprendre la participation d’un spécialiste en réadaptation, le travail à temps partiel, occuper un autre emploi ou de la formation professionnelle pour vous aider à devenir capable de travailler à temps plein.

Au cours de votre programme de réadaptation, vous demeurez admissible aux paiements d’invalidité de longue durée. Cependant, pendant n’importe quel mois, le revenu total que vous recevez de toutes les sources ne peut dépasser plus de 50 % de vos gains de base (après impôts) avant l’invalidité. Dans les cas où le revenu total dépasse cette limite, les paiements d’invalidité de longue durée seront réduits de l’excédent.

Entreprendre un programme de réadaptation au cours du délai d’attente n’est pas considéré comme une interruption de la période d’attente.

Exonération des primes

Les primes d’invalidité de longue durée seront exonérées pour un employé pendant qu’il reçoit des prestations d’invalidité de longue durée.

Ce qui n’est pas couvert

L’assureur ne versera pas de prestations pour toute période au cours de laquelle :

  • vous ne recevez pas un traitement approprié.
  • vous accomplissez tout travail dans un but lucratif, sauf tel qu’approuvé par l’assureur.
  • vous ne participez pas à un régime d’invalidité partielle approuvé ou à un programme de réadaptation, si cela est exigé par l’assureur.
  • vous êtes en congé autorisé, en grève ou en mise à pied, sauf tel qu’indiqué en vertu du Congé de maternité/parental, ou sauf où cela est particulièrement convenu avec l’assureur.
  • vous êtes absent du Canada, pour toute raison, pendant plus de 90 jours consécutifs, ou pendant un total de 180 jours ou plus, au cours de toute période de 365 jours, à moins que l’assureur ne convienne à l’avance par écrit de payer des prestations au cours de cette période.
  • vous purgez une peine d’emprisonnement ou êtes confiné dans une institution semblable.

L’assureur ne vous considérera pas comme étant totalement invalide si votre invalidité découle de l’abus de drogues ou d’alcool. Cependant, cette limite ne s’applique pas si vous participez au programme de traitement approuvé de l’assureur, ou si vous avez une maladie organique qui causerait une invalidité totale même si l’abus de drogues ou d’alcool prenait fin.

L’assureur ne paiera pas de prestations pour l’invalidité totale découlant de ce qui suit :

  • acte d’hostilité de toute force armée, l’insurrection ou la participation à une émeute ou à des mouvements populaires.
  • des blessures auto-infligées ou une tentative de suicide, alors que vous étiez sain d’esprit ou non.
  • la participation à un acte criminel.

 

 

 


 

   

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Ce livret décrit les grandes lignes des régimes et vise à expliquer aussi brièvement et clairement que possible chacun des avantages auxquels vous êtes admissible. Les avantages en vertu des régimes sont assujettis aux modalités des documents du régime et des polices maîtresses d'assurance collective. En cas de conflit entre cette description et les documents du régime et les polices maîtresses d'assurance collective, les documents du régime et les polices maîtresses d'assurance collective prévalent dans tous les cas. N'oubliez pas qu'aucun avantage n'est garanti et que les fiduciaires peuvent changer les avantages à tout moment.

 

 
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